Safety-II moet zorg veiliger maken

Patiëntveiligheid heeft voor patiënten topprioriteit. Elke dag komen er drie patiënten per dag te overlijden in ziekenhuizen, als gevolg van vermijdbare fouten. In totaal gaat het om 1.000 vermijdbare doden per jaar. Annemieke Schoemaker-Beugeling, programmaleider Tijd voor verbinding, noemt de Nivel-cijfers (uit 2021) over vermijdbare medische fouten bij de opening van het jaarlijkse congres over patiëntveiligheid op 5 oktober in Den Bosch. “Daarom moet patiëntveiligheid op de bestuurlijke agenda blijven staan.”

Het programma ‘Tijd voor verbinding’ – van de brancheorganisaties van ziekenhuizen, medisch specialisten, patiënten, zelfstandige klinieken, verpleegkundigen en verzorgenden – wil de vermijdbare schade aantoonbaar verminderen. De focus ligt op drie thema’s: antistolling, kwetsbare ouderen en het bevorderen van het multidisciplinaire gesprek. In netwerken proberen instellingen van elkaar te leren en te verbeteren. Teams van experts helpen daarbij met hun specifieke kennis. En er zijn ambassadeurs die het nieuwe veiligheidsdenken van Safety II propageren. Ze zijn aanwezig op het congres om honderden verpleegkundigen en artsen te inspireren in talloze workshops.

Safety II
Veel moeten komen van Safety II, het nieuwe denken in patiëntveiligheid dat zich richt op de dingen die goed gaan. Identificeren waarom veruit in de meeste gevallen de zorgverlening goed gaat, kan waardevolle informatie opleveren voor veilige zorg. De ‘oude’ weg van Safety I, die richt zich op het leren van fouten, heeft veel gebracht; zoals een halvering van de vermijdbare sterfte in de periode 2008-2012. Maar sindsdien lukt het niet om met Safety I verder te komen.

Registratielast
Bovendien leeft er in de zorg een breed gedeeld gevoel dat het registreren, meten en analyseren te ver is doorgeschoten. De registratielast voor zorgverleners is enorm. En lang niet altijd is duidelijk hoe sommige registraties de zorg ook echt beter maken. Dat het ook anders kan, laat het Radboudumc zien. Bestuursvoorzitter Bertine Lahuis, tevens NFU-voorzitter vertelt in haar lezing over het succesvolle project ZIRE (zinvolle registratie) op de IC, samen met de andere ziekenhuizen uit ROAZ-Oost. Artsen en verpleegkundigen hebben met patiënten de 16 kwaliteitsindicatoren geïdentificeerd die voor hen van belang zijn om de zorg veiliger te maken. Ze weten weer waarvoor ze registreren. Die set van 16 indicatoren vormt de kern van hun werk. Met de overige 100 indicatoren mogen ze stoppen; met de zegen van de IGJ en zorgverzekeraars.

Safety I, leren van fouten
Daarnaast is er een afkeer van Safety I. De focus op fouten is verlammend. Het ‘oude denken’ werkt bij artsen en verpleegkundigen een angst voor fouten maken in de hand. En een angst om afgerekend te orden op die fouten. De aandacht richten op succesfactoren voor veilige zorg, zoals Safety II doet, genereert veel meer energie en inspiratie. ‘Vertrouwen’ en ‘samen leren verbeteren’ zijn woorden die vaak te horen zijn op het congres.

IZA
Ook de transitie-opgave uit het integraal zorgakkoord vraagt veel van zorgaanbieders, zoals passende zorg en regionale samenwerking. Met zo veel belangrijke thema’s die om aandacht vragen is het lastig om de focus te richten op veilige zorg. Of Safety II er in die context in gaat slagen om de patiëntveiligheid te vergroten, zal de toekomst uitwijzen. Makkelijk is het in ieder geval niet.

Meer weten over Safety-II binnen klinieken? In het kader van de week van de patientveiligheid organiseert Tijd voor Verbinding samen met ZKN een digitale Lunch&Learn sessie op donderdag 16 november van 12.30 uur tot 13.30 uurI. U kunt zich hier inschrijven.