Dossier passende zorg | CCN doet mee aan ‘Less is More’ en doet minder standaardfietstesten: “Draagvlak was er eigenlijk al”

Cardiologie Centra Nederland (CCN) doet mee aan ‘Less is More’ en besloot om minder standaardinspannings-ECG's te doen voor het opsporen van vernauwingen van de kransslagaders. In de rubriek '10 vragen aan' vertelt Karin Arkenbout, cardioloog bij CCN, over de aanleiding om mee te doen aan Less is More en de belangrijkste learnings.

1. CCN doet mee aan Less is more. Kunt u kort vertellen wat dit is?

“Het Less is More‑initiatief richt zich op het veilig en verantwoord stoppen met zorg die weinig of geen toegevoegde waarde heeft voor de patiënt. Het gaat om zorg waarvoor geen (voldoende) bewijs van effectiviteit is, die patiënten onnodig kan belasten en schaarse mensen en middelen in beslag neemt. De Nederlandse Vereniging van Cardiologen heeft dit initiatief omarmd.”

2. Waarom heeft CCN zich aan Less is more verbonden?

“Door mee te doen aan Less is More laten we zien actief bij te dragen aan passende zorg: zorg die aantoonbaar waarde toevoegt voor patiënten, en waarin bewust wordt gekozen om niet te doen wat niet werkt. Belangrijk, want zo creëren we ruimte voor de enorme groei van patiënten die door de vergrijzing op ons afkomt.”

3. Jullie zijn gestopt met het standaard uitvoeren van een inspanningstest (ECG) om coronairlijden op te sporen. Waarom?

“Eerst een nuance: we zijn niet helemaal gestopt. Voor het meten van inspanningsvermogen, medicatie-effecten of ritmestoornissen blijft de inspanningstest waardevol. Maar voor het aantonen van kransslagaderlijden is de test weinig sensitief en specifiek. De coronaire CT is de laatste jaren enorm verbeterd. Waar de inspanningstest soms aanvoelt als gokken, laat een CT-scan daadwerkelijk de plaques (slagaderverkalking) zien.”

4. Hoe hebben jullie dit binnen CCN geïmplementeerd?

"Draagvlak onder de professionals was er eigenlijk al. Onze verpleegkundigen wisten met hun jarenlange ervaring al dat de inspanningstest vaak weinig bijdraagt aan het juist diagnosticeren van de patiënt. Zij kwamen vaak al van tevoren vragen of het uitvoeren van een inspanningstest toegevoegde waarde zou hebben. Zij stelden zelf al kritische vragen over de waarde van de extra informatie die de inspanningstest bood. In die zin was implementatie relatief eenvoudig. En natuurlijk moet je wel toegang hebben tot de coronaire CT. CCN heeft vroegtijdig op deze verschuiving ingezet door te investeren in eigen CT-capaciteit.”

5. Hoe heeft u patiënten meegenomen in het besluit om de inspanningstest niet langer standaard aan te bieden?

“Dat is verrassend eenvoudig uit te leggen. Ik vertel patiënten simpelweg dat ik liever zeker weet hoe hun vaten eruitzien dan dat ik moet gokken op basis van een inspanningstest. Die transparantie schept vertrouwen.”

6. Wat vinden patiënten ervan?

“Patiënten zijn over het algemeen positief. De overstap van een indirecte meting (de inspanningstest) naar een direct beeld van de vaten (de CT) geeft de patiënt meer vertrouwen in de diagnose. Doordat de fietstest niet meer standaard wordt uitgevoerd, worden patiënten niet onnodig fysiek belast met een test die voor het opsporen van vernauwingen vaak onbetrouwbaar blijkt. Patiënten krijgen ook zicht op beginnend coronairlijden waardoor zij eerder kunnen worden gewezen op preventie en gezonde leefstijl. Dit vergroot het gevoel van proactieve zelfzorg.”

7. Zien jullie inmiddels concrete effecten van deze keuze?

"Met de inzet van de coronaire CT zijn we in staat om beginnend en prematuur vaatlijden op te sporen, waardoor we eerder kunnen inzetten op preventie. Tegelijkertijd identificeren we sneller de hoog-risicopatiënten die direct een dotterbehandeling nodig hebben. We gebruiken onze middelen dus veel gerichter."

8. Wanneer biedt de test nog wél toegevoegde waarde?

“Er zijn duidelijke indicaties. De inspanningstest is essentieel bij patiënten die specifiek tijdens fysieke inspanning last krijgen van hartritmestoornissen, of om te controleren of patiënten hun ritmemedicatie onder belasting goed verdragen. Daarnaast speelt de test een cruciale rol bij het monitoren van patiënten met een asymptomatische aortastenose; hierbij wordt nauwlettend gekeken of er tijdens inspanning een riskante bloeddrukdaling optreedt. In deze scenario's biedt het inspannings-ECG nog altijd een duidelijke meerwaarde.”

9. U bent ook betrokken bij het programma ZEGG. Welke rol speelt spiegelinformatie volgens u bij het herkennen én stoppen van zorg met weinig toegevoegde waarde?

“Spiegelinformatie is een middel om praktijkvariatie zichtbaar te maken. We kunnen hiermee precies zien hoe verschillende instellingen bepaalde onderzoeken inzetten ten opzichte van elkaar. Wanneer je ziet dat de ene instelling nog op grote schaal inspanningstesten doet terwijl een andere al is overgestapt op CT-diagnostiek, roept dat de juiste vragen op. Het stelt vakgroepen in staat om te leren en verbeteren door te kijken naar de instellingen die de transitie al succesvol hebben doorlopen. Daarnaast geeft deze data een concreet inzicht in knelpunten, zoals een gebrek aan CT-capaciteit. Spiegelinformatie helpt de transitie naar passende zorg te versnellen.”

10. Veel vakgroepen worstelen met de vraag hoe zij kunnen stoppen met zorg zonder bewezen effectiviteit. Welke learnings kunt u hen meegeven?

“De sleutel tot succes ligt in de combinatie van wetenschappelijk bewijs en beschikbaarheid. Vakgroepen worden pas echt overtuigd als je met onderzoek kunt bewijzen dat de nieuwe methode niet alleen veiliger, maar ook kwalitatief beter is. In ons geval is dat de verschuiving naar de coronaire CT. Het is daarbij wel van essentieel belang dat de randvoorwaarden op orde zijn: er moet voldoende CT-capaciteit beschikbaar zijn en de kwaliteit van de beelden moet hoogwaardig zijn."

Aan de vooravond van prachtige ontwikkelingen

Volgens Karin staan we aan de vooravond van prachtige ontwikkelingen: “Denk bijvoorbeeld aan de photon-counting CT. Deze techniek is zo nauwkeurig dat een invasieve diagnostische hartkatheterisatie in veel gevallen zelfs helemaal overgeslagen kan worden. Hoewel dit nu nog slechts in enkele ziekenhuizen beschikbaar is, laat het zien waar de toekomst van passende zorg naartoe gaat: minder belastend voor de patiënt, maar met een scherper resultaat.”

Ook een voorbeeld van passende zorg?

Heeft u in uw kliniek ook aansprekende voorbeelden van passende zorg met meer waarde voor de patiënt? Deel dit met ZKN via een e-mail aan martine.dejong@zkn.nl,

Lees meer over deze ZKN-kliniek op de website van Cardiologie Centra Nederland (CCN).